ワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）

海外渡航の予定があり、西東京市が発行した接種券を用いて接種した方に、新型コロナウイルスワクチンの接種証明書を交付します。※引用元：西東京市新型コロナウイルス掲示板

受付開始
7月26日（月曜日）

主な証明内容
（1）接種者に関する事項
・氏名
　※外字（パソコンでの表示が難しい文字）が含まれている方は代用文字での表記
・生年月日
・旅券番号

（2）ワクチンの接種記録
・接種日
・ワクチンのメーカー
・ワクチンの製品名・製造番号

※日本語・英語、両言語での表記となります。

国通知に基づき申請できる方
次の（1）（2）を満たす方
（1） 海外渡航を予定しており、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため必要である方
（2） 西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方
（接種日時点、西東京市に住民登録していた方）

申請の手続
（1） 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
（2） 申請先
〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号　
西東京市健康福祉部健康課　新型コロナウイルスワクチン担当

申請に必要なもの
（1）申請書
（2）旅券（パスポート）の写し
　　旅券番号が記載されたページ
（3）接種券又は接種済証の写し
（4）住所の記載された本人確認書類の写し
（5）返信用封筒
申請者の住所及び氏名を明記し、84円切手を貼ったもの
個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
（6）旧姓等が確認できる本人確認書類
旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類（運転免許証、戸籍、住民票の写しのコピー等）を同封してください。
（7）住所地が確認できる書類
西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返送先の確認のため、住所地が確認できる書類（運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等）を同封してください。

※申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書」と明記し、下記の事項をご記入の上、（2）から（7）までと一緒にお送りください。
・氏名及びフリガナ
・西東京市の住民票の住所
・現住所（上記に同じ場合は省略）
・生年月日
・日中連絡が可能な電話番号　（携帯電話可）
・渡航予定国・地域

西東京市新型コロナウイルスワクチンコールセンター
電話：03－5369－3904

お願い
申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

西東京市には
たくさん良いところがあります
親切でやさしい人がたくさんいらっしゃいます

一人でも多くの人に
その良さを知って欲しい
そして暮らして欲しい

３つのつ

つながる
つたえる
つづける

モノよりもコト
コトよりもヒトを大切にする

西東京市内の
暮らしに役立つ
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【J:COMに出演しました】
たまろくと人図鑑 第207回 鈴木義晴さん（2/1放送）
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